家庭医生签约服务模式对高血压患者血压控制的效果评价

摘要：目的：探讨家庭医生签约服务模式对高血压患者血压控制效果的影响。方法：选择高血压患者240例，随机分为对照组和观察组各120例。对照组接受常规管理，观察组接受家庭医生签约服务管理。比较两组血压控制达标率、治疗依从性、生活质量变化。结果：干预后观察组血压控制达标率、治疗依从性评分、生活质量评分均显著高于对照组（P<0.001）。结论：家庭医生签约服务模式能够显著提高高血压患者血压控制效果，值得推广应用。

关键词：家庭医生；签约服务；高血压；血压控制；效果评价

高血压是全球最常见的慢性非传染性疾病之一，严重威胁人类健康，是心脑血管疾病的首要危险因素。我国高血压呈现高患病率（18岁以上人群达18.8%）与低控制率的严峻态势[1]，与发达国家存在明显差距。传统高血压管理模式主要依赖患者主动就医，医患接触时间有限，缺乏连续性和个性化管理。家庭医生签约服务模式作为深化医药卫生体制改革的重要举措，强调以健康为中心，为签约居民提供连续性、综合性、个性化的基本医疗卫生服务[2]。该模式通过建立稳定的医患关系，实现疾病预防、诊断、治疗、康复、健康管理的全程服务，在慢性病管理方面具有独特优势。国外家庭医生制度在高血压管理中发挥重要作用，我国家庭医生签约服务起步较晚，针对高血压患者血压控制效果的量化评价研究相对较少。本研究旨在评价家庭医生签约服务模式对高血压患者血压控制的具体效果，为完善基层高血压管理体系提供科学依据。

1 资料及方法

1.1 一般资料

研究者选择2022年1月至2023年12月期间在本卫生院就诊的高血压患者240例。纳入标准：年龄18-80岁的原发性高血压患者，病程≥6个月，能够配合随访，签署知情同意书。排除标准：继发性高血压、合并严重心脑血管疾病等重要脏器疾病、精神疾病或认知功能障碍、妊娠期哺乳期妇女。

采用随机数字表法分为对照组和观察组各120例。对照组男性68例，女性52例，平均年龄（62.34±8.76）岁，平均病程（4.23±2.56）年。观察组男性71例，女性49例，平均年龄（63.12±9.03）岁，平均病程（4.45±2.71）年。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者接受常规高血压管理模式。医务人员为患者建立健康档案，定期测量血压，根据血压水平调整降压药物，定期复查相关检验指标。患者主要通过门诊就诊获得医疗服务，医务人员为患者提供基本的健康教育和用药指导。

观察组患者接受家庭医生签约服务模式管理。研究者为每位患者配备由全科医生、护士、公共卫生医师组成的家庭医生团队。家庭医生团队为患者制定个性化的高血压管理方案，内容包括：建立完善的健康档案，详细记录患者基本信息、疾病史、用药史、家族史等；制定个性化的降压目标和治疗方案，根据患者年龄、并发症、危险分层等因素确定血压控制目标；提供规范化的药物治疗，根据指南推荐选择合适的降压药物，定期评估疗效和不良反应；实施全面的生活方式干预，包括饮食指导、运动处方、戒烟限酒、心理疏导等；建立定期随访制度，通过门诊复诊、电话随访、上门访视等方式密切监测患者病情变化；开展健康教育活动，定期举办高血压知识讲座，发放健康教育资料，提高患者对疾病的认知水平；建立绿色转诊通道，患者出现病情变化时及时转诊至上级医院；提供24小时健康咨询服务，患者可通过电话、微信等方式咨询健康问题。

家庭医生团队每月为患者提供至少1次面对面服务，每2周进行1次电话或网络随访，根据患者病情需要调整随访频率。研究者对家庭医生团队进行专业培训，确保服务质量和标准化水平。干预时间为6个月。

1.3 观察指标

血压控制达标率：根据《中国高血压防治指南2018年修订版》标准，一般患者血压控制目标<140/90 mmHg，65岁以上老年患者<150/90 mmHg，合并糖尿病或肾脏疾病患者<130/80 mmHg。研究者在干预前后测量患者血压，计算达标率。

患者治疗依从性评分：采用Morisky用药依从性量表（MMAS-8）评估，总分0-8分，得分越高表示依从性越好。

患者生活质量评分：采用简明健康状况调查表（SF-36）评估，总分0-100分，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

研究者采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x̄±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以例数和百分率（n，%）表示，组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血压控制达标率比较

干预6个月后，观察组血压控制达标率为86.67%，对照组为65.83%，观察组显著高于对照组（P<0.001），见表1。

表1 两组患者血压控制达标率比较 [n(%)]

2.2 两组患者治疗依从性评分比较

干预6个月后，观察组治疗依从性评分显著高于对照组（P<0.001），观察组改善幅度明显大于对照组（P<0.001），见表2。

表2 两组患者治疗依从性评分比较 (x̄±s，分)

2.3 两组患者生活质量评分比较

干预6个月后，观察组生活质量评分显著高于对照组（P<0.001），观察组改善幅度明显大于对照组（P<0.001），见表3。

表3 两组患者生活质量评分比较 (x̄±s，分)

讨论

讨论

家庭医生签约服务模式通过建立连续性医患关系，从根本上改变了传统高血压管理的碎片化状态。该模式将患者从被动就医转变为主动健康管理的参与者，家庭医生团队通过深入了解患者的疾病特征、心理状态、家庭环境、社会支持等多维度信息，能够为每位患者制定个性化的治疗和管理方案[3]。这种个性化管理不仅体现在药物选择的精准性上，更重要的是实现了生活方式干预的针对性和可操作性。患者在家庭医生团队的指导下，能够建立符合自身条件的健康行为模式，这种行为模式的建立是血压长期稳定控制的关键因素。

该模式的核心优势在于其全程管理理念的实施。传统高血压管理往往局限于门诊就诊时的短暂接触，患者在两次就诊间隔期间缺乏专业指导，容易出现用药不规范、生活方式管理不当等问题[4]。家庭医生签约服务通过建立多元化的随访体系，包括定期门诊复查、电话随访、上门服务、健康教育活动等形式，确保患者在疾病管理的每个环节都能获得专业支持。这种全程管理模式不仅提高了医疗服务的连续性，更重要的是增强了患者对疾病管理的主动性和自我效能感[5]。患者在持续的专业指导下，逐步掌握血压自我监测技能、药物管理知识、应急处理方法，成为自身健康管理的主导者。

家庭医生签约服务模式对提高患者治疗依从性具有多重作用机制。医患关系的稳定性使患者能够与医疗团队建立信任关系，这种信任是患者愿意遵循医嘱的重要基础。家庭医生团队通过了解患者的用药习惯、生活规律、工作特点等个人情况，能够制定符合患者实际条件的用药方案，减少因用药不便而导致的依从性下降。定期的健康教育和疾病知识普及使患者充分认识到规范治疗的重要性，从被动执行医嘱转变为主动配合治疗[6]。家庭医生团队提供的心理支持和鼓励帮助患者克服治疗过程中的困难和挫折，维持长期治疗的积极性。这种多维度的依从性促进机制是该模式取得良好效果的重要原因。

该模式对患者生活质量的改善作用体现在多个层面。规范的血压管理减少了高血压相关症状的发生，患者的身体不适感明显减轻，日常活动能力得到提升。家庭医生团队提供的全面健康指导帮助患者建立科学的生活方式，包括合理膳食、适量运动、规律作息等，这些健康行为的建立不仅有利于血压控制，更全面提升了患者的身体机能状态。持续的专业支持和定期健康监测使患者对自身健康状况有更好的掌控感，减少了因疾病不确定性而产生的焦虑和恐惧情绪。患者通过参与健康管理活动，获得了更多的社会支持和同伴鼓励，社会功能得到维持和改善。

家庭医生签约服务模式的成功实施对现有医疗服务体系具有重要的改革意义。该模式将医疗服务的重心从疾病治疗转向健康管理，体现了预防为主的医学理念。通过建立分级诊疗体系，家庭医生承担了慢性病管理的主要责任，有效缓解了大医院的就诊压力，优化了医疗资源的配置。该模式强调医疗服务的可及性和便民性，患者能够就近获得高质量的医疗服务，减少了就医成本和时间成本。家庭医生团队的专业化培养和标准化服务提升了基层医疗机构的服务能力，推动了医疗服务质量的整体提升。

参考文献

[1]蔡敏等.以家庭为单位的高血压群组管理.中国全科医学.2013

[2]吴英伟. 社区高血压慢病管理中家庭医生签约服务的应用效果分析[J].生命科学仪器,2025,23(03):208-210.

[3]王军. 家庭医生签约服务在社区原发性高血压管理中的效果观察[J].中国医药指南,2025,23(15):86-88.

[4]曹晨晨,郑吕云,王琳,等. 高血压与2型糖尿病共病患者家庭医生签约服务偏好研究[J].中国全科医学,2025,28(16):2011-2016+2032.

[5]赵玉环. 家庭医生签约服务在社区高血压患者中的应用效果观察[J].中国社区医师,2025,41(10):139-141.

[6]唐玉茁. 家庭医生签约服务在社区高血压患者中的干预效果分析[J].中国社区医师,2025,41(06):156-158.